Il Budget di "salute"

Negli atti regionali si fa spesso riferimento al budget di cura. Nei diversi indirizzi emanati dalla DG Famiglia viene citato quale strumento di attuazione dell'integrazione sociosanitaria e della presa in carico integrata, in particolare in riferimento alla non autosufficienza. Poiché per ora non sono ancora state date indicazioni specifiche sulla sua concreta applicazione, abbiamo pensato di chiarire a cosa si fa riferimento nella letteratura scientifica e nelle esperienze italiane che hanno provato ad applicarlo, chiedendolo a chi ne ha fatto da tempo un oggetto di approfondimento.

Dott. Starace, lei ha scritto un libro intitolato "Manuale pratico per l'integrazione sociosanitaria. Il modello del Budget di salute" [1]. Questo strumento dunque lo ha studiato e ne ha seguito le principali applicazioni. Come è possibile definire il Budget di cura e qual è la sua genesi e storia?

In generale preferisco parlare di Budget di salute. In una frase lo possiamo definire così: una sintesi delle risorse economiche, professionali e umane necessarie per innescare un processo volto a ridare ad una persona, attraverso un progetto terapeutico riabilitativo individuale, un funzionamento sociale accettabile, alla cui produzione partecipano il paziente stesso, la sua famiglia e la sua comunità. La caratteristica peculiare del BdS è di essere strutturato sui bisogni e per questo di essere flessibile e non legato ad un tipo particolare di servizio o ad uno specifico erogatore.
Quanto alla storia, si tratta di un approccio sperimentato a partire dagli anni '90, ampiamente in uso negli USA, tanto che nel 2003 risultava essere utilizzato nel 75% degli stati americani.
In Italia le prime esperienze vengono realizzate tra gli anni '90 e 2000. Un periodo in cui vengono emanate importanti norme di carattere nazionale che hanno proposto in maniera più cogente il tema dell'integrazione sociosanitaria. In particolare la legge quadro 328 sugli interventi sociali e i DPCM sui Livelli essenziali di assistenza (LEA). A partire da questo obiettivo, il BdS è risultato un utile strumento applicativo per realizzarlo.
La prima regione a sperimentarlo è stata il Friuli Venezia Giulia, a cui è seguita un'ampia applicazione in regione Campania. Ma anche altre regioni, seppur in maniera più circoscritte, lo hanno sperimentato, ad esempio Piemonte, Sicilia ed Emilia Romagna.
L'applicazione è prevalentemente nel campo della salute mentale e disabilità fisica, ma ci sono sperimentazioni anche in altri campi della fragilità (non autosufficienza, dipendenze, tutela...).
La Campania è quella in cui l'esperienza è più avanzata, sia in termini numerici che normativi. Il BdS qui è stato tradotto in linee guida operative e assunto da una delibera regionale [2], dunque c'è stato un recepimento normativo dello strumento.
La genesi è quindi la necessità di gestire l'estrema complessità originata dall'impegno di due sistemi - quello sociale e quello sanitario - centrati sulla stessa persona, che però non sono abituati a dialogare tra loro. Sistemi che hanno storie, culture, modalità di assessment e di intervento molto differenti. Il BdS è lo strumento che prova a metterli insieme.

Quali sono le caratteristiche specifiche del budget di salute?

Un elemento che qualifica il BdS è certamente la sostenibilità dell'impegno economico. L'integrazione sociosanitaria richiama, tra i vari aspetti, il tema della ripartizione economica. I LEA definiscono la differenziazione della spesa in termini percentuali tra i due sistemi, ma sappiamo bene che nella loro applicazione concreta, spesso la divisione delle competenze risulta difficilmente individuabile con la stessa nettezza e talvolta l'esito è un impegno insostenibile, per enti e utenti. Il BdS cerca di dare risposta a questo problema considerando sin dall'inizio del percorso di presa in carico un solo budget, alimentato dai bilanci sia di parte sociale che sanitaria.
Tuttavia non deve essere inteso solo come strumento di definizione economica La parola budget spesso è intesa in modo riduttivo. Qui si fa riferimento alla definizione non solo economica, ma anche delle risorse umane, delle tecnologie, degli spazi ecc... Si tratta cioè della definizione di tutti gli aspetti che concorrono a costruire il percorso di presa in carico, che non necessariamente si traducono in termini di tariffe.
L'altro elemento qualificante è quello di prevedere l'attivazione non solo dei soggetti istituzionali, ma anche della comunità nel suo complesso, ovvero di tutti quei micro e macro sistemi auto-organizzati (associazioni, comitati di quartiere, organizzazioni di promozione sociale, cooperative...) che fanno parte del contesto della persona. Inoltre essi in questo modello non hanno più solo il ruolo di gestori ed esecutori, ma un ingaggio e una partecipazione nella co-progettazione dell'intervento sin dal suo avvio.
Per fare un esempio concreto, prendiamo il caso di una persona anziana in condizione di pre-alzheimer. Qui si riconoscerà certamente la necessità di un intervento di tipo neuro cognitivo, ma l'aspetto su cui si punterà, e che garantirà il successo dell'intervento, sarà il coinvolgimento dell'associazionismo di base, magari anche a titolo volontario, che svolga un intervento complementare a quello professionale, ad esempio nell'accompagnare la persona a fare percorsi noti o ad incontrare persone conosciute. E' una risorsa che ha un valore enorme e che può essere reperita in veri e propri serbatori di capitale sociale.
Infine l'attenzione a che la persona possa identificarsi come soggetto produttivo. Per questo ad esempio uno dei meccanismi previsti nella formulazione del BdS è l'acquisizione dell'individuo come socio lavoratore da parte di cooperative sociali radicate nel territorio.
Per darne una declinazione schematica, ecco le principali differenziazioni che pone il modello del BdS dal più tradizionale modello biomedico, fondato su diagnosi, prognosi e terapia.

Quali sono le difficoltà principali con cui si scontra l'applicazione del BdS?

Sicuramente l'ostacolo più grande è la complessità dell'oggetto dell'intervento e il fatto che le persone sono poco inclini a considerare tale complessità. Non stiamo cioè parlando di un organo malato ma di una persona con tutto il suo corredo di storia, valori, scelte e caratteristiche, che a causa di una disabilità fisica o psichica vede grandemente ridotte le proprie possibilità di esercizio dei diritti, primo tra tutti quello alla salute.
Non ci sono modalità semplici per affrontare questa complessità. In questi casi non funziona il modello ospedaliero (fondato su diagnosi, prognosi, terapia). Non sono percorsi lineari, sono percorsi che durano una vita, che riguardano molteplici dimensioni, che prevedono momenti di acuità maggiore, che richiedono un livello di intervento che deve essere sempre congiunto tra sociale e sanitario e in cui l'assenza di uno pregiudica l'efficacia dell'altro.
Ecco, l'essere consapevoli e gestire in modo adeguato questa complessità è la difficoltà maggiore.

[1] Carocci Faber, 2011 - Link alla presentazione del libro
[2] Dgr n.483 del 21.09.2012 "Disciplina e definizione dei progetti terapeutico riabilitativi individuali regionali sostenuti con budget di salute. Adozione delle linee guida ai sensi dell'art. 46 della legge regionale n.1/2012"